No dia 28/09/2017 iniciamos nossas atividades após a leitura de um texto que abordava a discussão entre duas pessoas no Hospital Abdera sobre segurança do paciente (incidentes, eventos adversos, minimização de dano, gestão de risco, protocolos) e seu impacto na instituição.
A partir daí iniciamos nossa discussão para construirmos nossa nova questão de aprendizagem:
PROBLEMAS:
- Falha na Gestão da Qualidade/ Gestão de Risco em uma abordagem sistêmica com todos os funcionários da instituição;
- Pouco envolvimento;
- Falha na divulgação dos resultados dos indicadores do NSP;
- Falha na divulgação das ações de melhoria resultantes das notificações;
- Sistema de notificação pouco estruturado.
HIPÓTESES:
- As pessoas não se envolvem porque não conhecem a importância/ sentido da Qualidade/ Gestão de Risco;
- Cultura centralizadora;
- Estrutura insuficiente para realizar os processos de trabalho do NSP;
- Falta de competência do Gestor de risco em estruturar um sistema de notificação;
- Software (inadequado ou ausente).
QUESTÃO DE APRENDIZAGEM:
QUAIS AS MELHORES ESTRATÉGIAS PARA ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS?
- FERRAMENTA;
- FLUXOS, DISPONIBILIDADE (SENSIBILIDADE) EM NOTIFICAR;
- ANÁLISE/ DEVOLUTIVA.
Discussão muito produtiva... mesmo com algumas integrantes do DPP ausentes.... Durante a avaliação da atividade foi possível observar que todos ficaram contemplados com a construção realizada....
